Droit : L'assurance complémentaire santé

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L’assurance santé ou l’assurance complémentaire santé désigne la prise en charge des dépenses de santé complémentairement aux organismes de Sécurité Sociale obligatoires. Actuellement on l’utilise ce terme de manière générique, cela quelque soit le type d’organisme assureur (mutuelle, mutuelle d’assurance, institution de prévoyance, assurance, etc.). Le contrat d’assurance santé peut être souscrit individuellement mais aussi pour le compte d’un ensemble de personnes (garantie de groupe ou collective).

Dans un contrat d’assurance santé individuelle, le souscripteur est en relation directe avec l’assureur (ou avec l’agent ou le courtier d’assurance si le contrat est présenté par un intermédiaire), principal avantage, le souscripteur choisit le contrat qui lui parait correspondre le mieux à sa situation patrimoniale, familiale et surtout à ses espérances « en terme de remboursement contractuelles ».

Dans un contrat d’assurance santé de groupe ou collective, le contrat ne fait pas intervenir deux mais trois personnes distinctes :

  • une entreprise d’assurance (prestataire d’assurance santé),
  • une association ou une entreprise souscriptrice,
  • des adhérents individuels.

Il existe deux types d’assurance de groupe :

  • les groupes dit « ouverts »  dans lesquels sont incorporés toute personne qui le demande sans conditions statutaires particulières pendant la durée de vie du contrat de groupe.
  • les groupes dit « fermés » parce qu’ils ne s’adressent qu’à une catégorie limitée et bien définie de personnes (les personnels d’une entreprise ou d’un groupe d’entreprise par exemple).

L’avantage principal du contrat de groupe pour l’adhérent et non plus seulement l’assuré, c’est l’obtention de meilleures conditions de garantie, de remboursement, à cause du poids du groupe adhérent pour négocier avec l’entreprise d’assurance (prestataire d’assurance santé). L’inconvénient c’est la globalisation, la standardisation, en gros le contrat est le même pour tous les adhérents, il n’y a pas du sur mesure.  En outre l’adhésion à un contrat d'assurance collectif peut être obligatoire (activité professionnelle).

Le champ d’action de la complémentaire santé

Les assureurs de complémentaire santé proposent en général trois types de garanties ou de formules dans leurs contrats :

-garantie de base ou classique, c’est la prise en charge par l’assureur des dépenses de santé courant en complément des remboursements de la sécurité sociale. Comme on le sait, la Sécurité sociale face à ses déficits a été obligée de limiter le montant de ses remboursements : ticket modérateur à la charge de l’assuré, plafonnement des remboursements pour un certain nombre de traitement ou de filière de soins.

La tendance actuelle en plus n’est pas à l’optimisme, il vaut donc mieux avoir une complémentaire santé en plus, du moins la garantie de base c’est-à-dire le remboursement du ticket modérateur (part des dépenses de santé restant à la charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité sociale sur la base du tarif de convention).

-certains assureurs s’engagent en plus (contractuellement) à rembourser des dépenses qui ne sont pas prises par la Sécurité Sociale : par exemple, les dépassements d’honoraires exigés par certains spécialistes, les dépenses d’hospitalisation non couvertes par les régimes obligatoires (chambres particulières, dépenses de vaccination, etc.).

On trouve également des assureurs qui s’engagent à verser des indemnités journalières en cas d’arrêt de travail consécutifs à une maladie, ces indemnités sont indispensables comme on le sait face aux pertes sèches de revenus.

- en plus de ces prestations d’assurance santé proprement dites, des assureurs complémentaires peuvent avoir reçu délégation de la Sécurité Sociale de gérer en direct les régimes obligatoires de telle ou telle catégorie de la population (mutuelle de santé des fonctionnaires par exemple). Cette possibilité donnée  à certains opérateurs d’assurance santé de faire office de guichet unique apporte une réelle simplification de service aux usagés.

« Certains assureurs proposent en plus, une garantie assistance qui a pour objectif d’apporter une aide à l’assuré lorsqu’il se trouve dans une situation difficile. Elles sont différentes d’un contrat à l’autre. Lisez attentivement votre contrat, pour y penser le jour où vous en aurez besoin.

Ainsi, si vous êtes hospitalisé ou immobilisé à domicile pour plusieurs jours, vos enfants (voire vos parents) peuvent être pris en charge par l’« assisteur », qui organisera le déplacement d’un de vos proches à votre domicile ou de vos enfants au domicile de vos proches, ou encore mettra à votre disposition un système de garde à domicile. Il est également fréquent que soit versé à la mère (si elle est assurée) un forfait à chaque naissance.

De même, habituellement, il sera versé une somme forfaitaire aux héritiers de l’assuré décédé, ou les frais d’obsèques seront pris en charge sur justificatifs et dans la limite de la somme indiquée au contrat. Enfin, parfois, c’est une véritable assurance en cas de décès qu’il vous est proposé de souscrire. Le capital (alors plus important) est versé soit aux bénéficiaires, soit à un entrepreneur de pompes funèbres choisi par l’assuré ». source : www.assurancesblog

Quelques conseils pour choisir une assurance santé complémentaire

Pour choisir une complémentaire santé qui lui convient l’assuré doit :

- privilégier les contrats qui indiquent clairement (noir sur blanc) les remboursements obtenus,

- vérifier les couvertures proposées par son employeur. Certaines entreprises prennent en charge une part de la cotisation mensuelle de l’assurance santé complémentaire,

- savoir que, s’il exerce sa profession en indépendant (artisan, commerçant, profession libérale...), il dispose d’un régime spécifique (loi Madelin) qui lui permet, sous certaines conditions, de déduire de son revenu global annuel les cotisations versées pour obtenir une protection complémentaire,

- adapter les garanties à son budget, sa famille et sa consommation médicale en prenant en compte les éléments suivants :

La cellule familiale (combien d’enfants à charge ?), l’habitat et le mode de vie (les médecins habituellement consultés pratiquent-ils des honoraires libres ? Inutile de prendre un contrat qui rembourse les dépassements si on ne consulte que des médecins conventionnés), l’état de santé de chacun, les revenus (les cotisations des assurances complémentaires santé peuvent varier du simple au triple selon les garanties.). www.gema.fr/assur

Ce sont surtout les taux de remboursement des postes "dentaire" et "optique" qui font varier fortement le tarif ou cotisation versé par l’assuré. Attention également au délai de carence : Les assurances maladie complémentaires prévoient souvent, mais pas toujours, un délai de carence ou de stage qui peut aller de trois mois à un an, avant que vous puissiez être remboursé de soins liés à certaines affections.

A noter aussi que les tarifs ou cotisations augmentent avec l’âge du souscripteur. C’est pourquoi certains assureurs santé ne proposent plus de « contrat standard » d’assurance santé complémentaire aux personnes âgées de plus de 60 ans, mais des contrats spécifiques, adaptés. En résumé les garanties de remboursement des frais de soins et de biens médicaux varient selon les contrats souscrits : de la prise en charge du seul ticket modérateur au remboursement total ou partiel des frais laissés à la charge de l’assuré moyennant cotisations plus élevées.

Le principe est le même que pour une assurance auto assurance :

- formule de base ou assurance au tiers qui correspond à la prise en charge du seul ticket modérateur,

- formule optionnelle ou tous risques qui couvrent les dépassements de ticket modérateur, que ce soit pour les honoraires médicaux, les hospitalisations dans des établissements privés, les frais dentaires ou optiques, etc



Article sur le Droit de la santé publié le 23/06/2009.






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